Evitando lesões na articulação do ombro durante o treinamento resistido.

          

     Este artigo debate sobre os exercícios comumente realizados em academias e centros de fitness que podem acarretar/contribuir ou exacerbar lesões na articulação glenoumeral.

      Vale ressaltar que os profissionais da área de ciências do esporte e da educação física devem estar hábeis em desenvolver programas de treinamento apropriados e seguros para cada cliente, assim sendo, este texto tem como objetivo fornecer informações relevantes em relação a alternativas que podem e devem ser utilizadas em casos de lesões na articulação glenoumeral, de modo a amenizar esta lesão assim como preveni-la.

     Alongamentos repetitivos dos ligamentos articulares aumentam a probabilidade de permanente frouxidão e a consequente lesão articular.

         O Artigo de base para a formulação do texto se propõe a apresentar exercícios que podem ser utilizados como substitutos ou variações, assim como evidenciar exercícios de risco para a articulação glenoumeral.

            Se um ligamento ou uma capsula articular perder significantemente sua capacidade de exercer tensão sobre uma articulação, poderá haver a necessidade de uma cirurgia para restabelecer a estabilidade articular.

         Lesões na articulação dos ombros são relativamente comuns entre levantadores de peso, e atletas de nível competitivo geralmente possuem algum programa de prevenção ou tratamento.

            Quando os ligamentos da articulação glenoumeral estão excessivamente frouxos ou instáveis, os músculos do manquito rotador são geralmente requisitados mais do que normalmente para exercer grande força para manter estável a cabeça do úmero na cavidade.

            Felizmente a maioria das lesões ocorridas nos ombros é observável (possível identificação de seus sintomas) e uma série de medidas pode ser tomada evitando assim que ocorra estiramentos do tendão muscular ou torsões que afetam os ligamentos da capsula articular.

            Contudo, quando exercícios são realizados com uma técnica incorreta o treinamento resistido pode exacerbar ou contribuir para o desenvolvimento de hiper-elasticidade articular ou instabilidade.

      Quando este quadro de hiper-elasticidade ou instabilidade articular esta presente uma compensação dinâmica dos músculos do manguito rotador é instaurada resultando em fadiga seguida por tendinite e dor.

         Assim sendo, exercícios que impactam significativamente e geram estresse na articulação glenoumeral sendo capazes de alterar sua capacidade de tencionar a cabeça do úmero rente a cavidade, devem ser evitados, particularmente se houver uma instabilidade preexistente ou hiper-frouxidão ligamentar.

A articulação Glenoumeral

            A hiper-mobilidade, ou instabilidade articular pode ocorrer devido a uma hiper-mobilidade congênita, ou devido a alguma lesão traumática ou ainda, por gradual perda da tensão da capsula articular.

          Rotações externas combinada com abdução e abdução horizontal maximizam o estresse anterior da capsula articular. E esta combinação de movimentos deve ser evitada durante um programa de exercício resistido em indivíduos com hiper-elasticidade ou instabilidade anterior.

               Assim sendo, modificações devem ser realizadas e ajustes na realização do movimento para assegurar que o ombro evite uma posição de risco durante o levantamento.

            Exemplos de exercícios comumente realizados que colocam a articulação glenoumeral em risco: (1) Puxador posterior para o latíssimo do dorso e redondo maior; (2) desenvolvimento posterior; (3) exercício de supino e (4) Peck deck.

          Outro exercício comumente realizado com o peso posicionado atrás da cabeça é o agachamento livre. Durante o agachamento livre o ombro é mantido em rotação externa, posição de abdução e horizontalmente abduzido. Clientes com hiper-frouxidão ligamentar anterior devem ser instruídos a modificar o centro de massa da barra, posicionando a barra na frente do ombro durante o agachamento.

           Exercícios comumente realizados com a barra posicionado por trás do pescoço (como puxador, ou desenvolvimento posterior) devem ser realizados com um angulo de 30º para frente em relação ao posicionamento da escapula e do ombro.

           O exercício de supino deve ser modificado para evitar excessiva abdução horizontal do ombro. Casos de deslocamento bilateral da articulação do ombro já foram relatados como resultado de estresse devido ao movimento de abdução horizontal combinado com resistência/carga elevada.

         O puxador anterior aproximando a barra ao peito pode ser realizado substituindo o puxador posterior quando se tem a intenção de treinar os músculos do latíssimo do dorso, romboide e flexores do cotovelo, sem comprometer assim a região anterior da articulação glenoumeral.

          Exercícios de desenvolvimento são tipicamente realizados com a barra posicionada atrás da cabeça, colocando o ombro em uma posição de risco. Realizá-los com as mãos e os ombros posicionados para frente é recomendado, seja usando uma barra, dumbbells, ou máquinas.

            Como alternativa para evitar um excesso de abdução horizontal do ombro durante o exercício supino, uma almofada pode ser posicionada no peito limitando a fase excêntrica do movimento, assim como a utilização de uma máquina que realize essa limitação. Essa medida protegerá a capsula articular em sua região anterior, não afetando-a.

Sobre a instabilidade anterior da articulação glenoumeral:

            Este é o local mais comum de hiper-elasticidade ou instabilidade na articulação do ombro. O espaçamento entre mãos deve ser limitado durante o supino, flexões similares realizadas no chão também devem ser limitadas, para amenizar a abdução horizontal.

            Em adição, assim como é reduzido o estresse na região anterior dos ligamentos da articulação glenoumeral pela utilização da posição das mãos de forma estreita, os clientes tendem a reportar que este posicionamento das mãos causa menor desconforto na articulação do punho comparado à técnica padrão realizada no chão.

Técnica sugerida para evitar excesso de abdução

 horizontal do ombro.

Relatos apontam que esta técnica causa menor 

desconforto na articulação do punho.

Técnica geralmente utilizada

            Um exercício comumente utilizado para o fortalecimento do deltoide anterior e o peitoral é a máquina Peck deck. Excessiva abdução horizontal deve ser evitada durante a realização deste exercício, com o intuito de minimizar distensão da região anterior da capsula articular.

            Isto pode ser alcançando, solicitando e instruindo os clientes para iniciarem o movimento com os cotovelos levemente posicionados a frente do ombro (plano escapular) e para manterem os cotovelos abaixo do nível do ombro (posição abaixo do 90°) durante a execução do movimento.

            Os cotovelos devem ser posicionados abaixo do nível do ombro para reduzir o cisalhamento em torno do espaço subacromial, que pode ocasionalmente irritar os tendões do manquito rotador e a bursa.

           O alongamento da musculatura peitoral por meio de exercícios com os braços horizontalmente estendidos e com rotação externa dos ombros devem ser evitados em indivíduos com hiper-frouxidão ou instabilidade na região anterior da capsula articular.

            Embora o objetivo seja alongar a musculatura do peitoral, a região anterior e não contrátil da capsula articular também é alongada com o braço posicionado em abdução horizontal e rotação externa, podendo agravar assim a instabilidade.

            Uma alternativa técnica para o alongamento do peitoral é ilustrado na figura 01. Nesta posição o alongamento afeta primariamente o peitoral menor; contudo, o peitoral maior também será suavemente alongado se o alongamento for realizado corretamente.

Fig. 01. Técnica de alongamento do musculo

peitoral, para indivíduos acometidos de 

hiperfrouxidão ou instabilidade anterior da articulação 

glenoumeral. (a) relaxar o ombro para ser alongado

contra a parede. (b) iniciar o alongamento por meio

da retração (aproximação) das escápulas.

      

Instabilidade da região posterior da articulação glenoumeral

            Assim como o alongamento excessivo da região anterior da articulação pode exacerbar a instabilidade, o mesmo ocorre com a região posterior.

            Deadlifts (agachamentos terra) e Powercleans (fig. 02) devem ser evitados ou modificados se uma instabilidade posterior for presente. Ambos os exercícios estressam e afetam a capacidade de tensão da articulação na região posterior no momento em que se levanta ou desce a barra em relação ao chão (força que tende a puxar o ombro para frente - fig. 03).

Fig.03.  Força de tração em direção ao chão
exercida na articulação glenoumeral  durante
o levantamento terra ou Powerclean

          

Fig.02 - Execução do exercício Power Clean

  





            A Capsula articular na região posterior é estressada quando os ombros são puxados para a frente (fase excêntrica da remada por exemplo).

            O levantamento terra deve ser evitado completamente, já o exercício power clean pode ser substituído pelo hang clean (Fig.04), pois o mesmo elimina a força de tração para a frente do ombro ao retirar a barra do chão.

Fig.04. Exercício Hang clean 

            Em contraste com a pegada das mãos próximas uma da outra durante a execução do supino em indivíduos com instabilidade anterior, no caso de instabilidade posterior deve-se usar um maior distanciamento das mãos para assim dispersar força direta através dos braços em direção à foça glenoidea.

Colisão Subacromial

Síndrome primária de colisão

Fig.5  - Ligamento coraco-acromial e o Acrômio 

em evidencia.

            Compressão repetida dos tendões do manquito rotador e da bursa contra o acrômio e/ou contra o ligamento coraco-acromial (Fig.05) podem levar a irritação e inflamação.

            Quando os tendões do manguito rotador ou a bursa estão inflamados, o espaço subacromial é diminuído ainda mais e os tendões e a bursa são frequentemente comprimidos no espaço subacromial - condição conhecida primariamente como choque, colisão ou compressão subacromial.

            Indivíduos acometidos desta síndrome geralmente experimentam dor quando levantam o braço afetado (particularmente acima do nível do ombro) por causa da compressão do tendão e da bursa que estão inflamados e sensibilizados.

       Diversos exercícios do treinamento resistido devem ser modificados para prevenir este quadro. A elevação lateral, um excelente exercício para o fortalecimento do feixe medial do deltoide e o musculo supra espinhal, é comumente realizado com a palma da mão para baixo (rotação interna da articulação glenoumeral), que pode acarretar na colisão/compressão do manguito rotador.

          Durante a elevação do braço lateralmente, os tendões do manguito rotador movem normalmente com mínima compressão em relação ao acrômio. Se o braço esta com rotação interna durante a elevação lateral, contudo, a grande tuberosidade do úmero comprime os tendões do manguito rotador e a bursa contra o acrômio.

                 Para minimizar esta compressão, exercícios de elevação lateral devem ser realizados com a rotação externa do braço, ou seja, com a palma da mão voltada para cima.

           Caso não seja adotado esta modificação na posição da mão durante a realização deste exercício, a repetitiva compressão pode levar a uma inflamação e consequentemente danificar os tendões do manguito rotador e a bursa.

            Outro exercício que pode ocasionar em compressão/colisão subacromial é a remada alta. Durante este exercício o ombro é mantido em uma posição de rotação interna em sua fase final concêntrica. Assim sendo, recomenda-se evitar realizar este exercício em sua amplitude máxima, limitando-se a uma elevação dos cotovelos abaixo da linha do ombro, para assim, evitar a compressão dos ligamentos do manguito (Fig.06).

Fig.06 - Recomenda-se realizar a remada alta sem ultrapassar
linha do ombro em sua fase concêntrica, pois uma amplitude
elevada de movimento poe o ombro em rotação interna ocasionando
uma grande tensão na região posterior da articulação.

Este quadro pode também ser exacerbado durante exercícios que envolvem excessiva flexão do ombro. Assim sendo, o exercício pull over executado com peso livre vale ser elucidado neste caso, pois tal movimento força os tendões do manguito rotador e a bursa contra a superfície baixa do acrômio quando os braços estão em hiper-flexão.

Síndrome de colisão/choque secundária.

            Exercícios que contribuem para a hiper-elasticidade anterior da articulação glenoumeral (discutidos previamente) podem também contribuir para o desenvolvimento de uma colisão/choque/compressão secundária do manguito rotador.

            Se os braços não permanecerem centralizados em sua fossa rasa durante os movimentos, os tendões do manguito rotador e a bursa podem ser repetitivamente comprimidos e tornarem-se inflamados.

            Em adição, os músculos do manguito rotador devem trabalhar de forma acentuada quando há instabilidade articular.  A intenção neste caso é restaurar a estabilidade, mas devido a esta sobrecarga, os músculos do manguito tornam-se inclinados a fadiga, tendinite (micro trauma), inflamação e consequentemente levando a esta síndrome.

Exercícios recomendados para a região do ombro.

            Pessoas que treinam levantamento de pesos frequentemente desenvolvem grandes grupos musculares na região do ombro, mas ainda quase sempre pecam no sentido de desenvolver os músculos menores do manguito rotador e os estabilizadores da escápula.

            Este padrão de fraqueza e assincronia neste grupo de músculos pequenos situados na região do ombro acomete inúmeros levantadores de peso e os mesmos geralmente tornam-se incapazes de realizar determinados movimentos e darem continuidade ao treinamento devido a dores na articulação do ombro.

            Sendo assim, recomenda-se exercícios que desenvolvam todos os grupos musculares presentes na região do ombro, não somente os músculos maiores, como ocorre geralmente.

             Movimentos de Rotação interna e externa em posição neutra ou com abdução de 90º dos ombros são comumente prescritos para pacientes com disfunções na articulação do ombro.

Rotação interna do ombro

Rotação externa do ombro.

            Atletas que realizam exercícios de suspensão precisam desenvolver força nos músculos do manguito que realizam a rotação interna do ombro para assim, direcionar a cabeça do úmero para baixo enquanto o braço esta elevado. Inadequada força pode levar a uma excessiva elevação da cabeça do úmero e subsequentemente à compressão dos tecidos moles por baixo do acrômio.

            A realização de uma técnica correta do exercício é vital para a segurança  de qualquer programa de treinamento resistido. É também imperativo que o programa de treinamento seja composto de exercícios que se apropriem aos objetivos individuais do cliente e de sua anatomia.

            A necessidade de profissionais da área da ciência do esporte e de educadores físicos nesta área ou vertente do processo de prevenção e reabilitação esta sendo atualmente muito demandada. Assim torna-se importante a certificação e licenciamento do profissional para estar apto a atender clientes acometidos de sintomas ou lesões articulares.

            Quando em dúvida em relação à segurança de um exercício particular para a reabilitação de um individuo após uma lesão, o profissional deve recomendar uma consulta com o profissional de saúde apropriado.

Referência bibliográfica:

DURALL, Chris J.; MANSKE, Robert C.; DAVIES, George J. Avoiding shoulder injury from resistance training. Strength & Conditioning Journal, 2001, 23.5: 10.